Dénutrition & Cancer

Les malades cancéreux sont fréquemment dénutris (30 à 60% des cas environ, mais avec des extrêmes très éloignés de 3 à 80% des cas) (2,4bis). Leur prise en charge nutritionnelle ne s’impose pas d’une manière systématique, mais semble nécessaire lors des grandes dénutritions, en réduisant la sévérité des complications lorsqu’elles surviennent (4bis). La nutrition joue également un rôle important lors des soins palliatifs de fin de vie.

Quelle est l’origine de la cachexie cancéreuse ?

Cachexie

Elle a pu être reliée à plusieurs causes, qui surviennent en associations ou isolément. Trois d’entre elles sont primordiales :

  • l’anorexie,
  • les modifications métaboliques,
  • les effets secondaires des traitements antitumoraux.

Fréquence selon les cancers : 
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Les autres causes sont, entre autres :

la douleur, les complications intercurrentes (en particulier infectieuses), un état dépressif.

L’anorexie est très fréquente (33 à 75 % des patients), et est à l’origine de nombreuses plaintes des malades (8,11). Elle peut être due :

  • à des modifications centrales du goût, avec des aversions alimentaires parfois multiples (aversion classique, mais non systématique pour les viandes). Le tryptophane libre (précurseur de la sérotonine), le TNF et l’IL1 pourraient intervenir dans la genèse de l’anorexie (8).
  • à des modifications du tractus digestif : glossite, aphtes, oesophagite, reflux, état subocclusif…
  • à une hyperglycémie, à l’origine d’une satiété. Cette hyperglycémie est fréquente.
  • à une augmentation du turn-over de la dopamine et de la synthèse de sérotonine.
Les modifications métaboliques sont variables.

(shéma des troubles métaboliques rencontrés lors du cancer)

Il peut exister un hypermétabolisme, comme lors des leucémies aiguës, des cancers à tumeurs solides, des cancers du poumon, mais aussi un normo métabolisme, comme lors de certains cancers digestifs, voire un hypométabolisme avec ces mêmes cancers (2,4bis,8). La calorimétrie indirecte permet de déterminer le niveau métabolique des malades.

Le rôle des cytokines parait souvent très vraisemblable (2). La cytokine la plus souvent mise en cause est le TNF (= Tumor Necrosis Factor = Cachectine), qui est produit en grande quantité par certains cancers et a de multiples effets :

  • au niveau des muscles, il réduit les synthèses protéiques et/ou augmente le catabolisme. En revanche, la synthèse protéique de la tumeur fonctionne normalement (9).
  • au niveau des tissus gras, il favorise la lipolyse, d’où libération de glycérol et d’acides gras sous forme d’acides gras libres (AGL), réduit l’activité de la lipoprotéine lipase, et réduit le stockage (lipogenèse) (8). L’interféron a une activité synergique à celle du TNF (8).
  • au niveau du foie, il favorise l’apparition de glucose et augmente les synthèses de protéines anormales ou/et de protéines de l’inflammation. En revanche, la synthèse des protéines de la nutrition (albumine, transthyrétine, RBP) n’est pas stimulée lors des cancers, et même au contraire réduite lors des chimiothérapies (2). Voir aussi Médicament et Aliments

L’apparition de glucose peut être augmentée par à la fois :

  • une stimulation très intense du cycle des Cori avec augmentation de la production de lactate par le cancer (4bis),
  • une stimulation de la néoglucogenèse liée à l’augmentation de la fourniture de lactate par la glycolyse, ainsi que d’acides aminés par le catabolisme azoté (4bis ),
  • une résistance périphérique à l’insuline (4bis,8,9).

L’IL6 interviendrait également pour expliquer les anomalies hépatiques (8).

Les nutriments libérés par ces déviations métaboliques servent à la prolifération de la tumeur et à la synthèse des protéines hépatiques (8,9).

Effets de la chimiothérapie sur le tube digestif :

  • des nausées et vomissements peuvent être provoqués par une action de la sérotonine sur les centres bulbaires (5). Les récepteurs en cause, situés au niveau de l’aréa postréma du 4ème ventricule sont sensibles à une élévation de la concentration sanguine en sérotonine libérée à partir du tube digestif lors de certaines chimiothérapies. Il existe également un effet sérotoninergique de stimulation des vomissements par action sur les afférences du pneumogastrique (2).
  • les traitements, ayant une action particulièrement intense sur les cellules à renouvellement rapide, peuvent être à l’origine de lésions muqueuses, d’où le développement possible de gingivites, stomatites, diarrhées, malabsorptions, et même l’augmentation des translocations bactériennes, qui majorent le risque d’infection de ces malades.
  • les chimiothérapies peuvent également détruire la flore saprophyte du tube digestif. Cette destruction entraîne une réduction de l’effet de barrière du à l’existence d’une flore équilibrée entre bactéries aérobies et bactéries anaérobies, ce qui favorise la translocation de germes souvent très agressifs pour l’organisme, dont font partie les germes nosocomiaux.
  • enfin, certains traitements ont une toxicité particulière pour le foie (asparaginase, méthotrexate, etc..) ou pour le tube digestif (vincristine = Oncovin® , etc..)(2).
La dénutrition est une des causes fréquentes des échecs des chimiothérapies. Pour obtenir la meilleure éponse à une chimiothérapie et à fortiori une réponse complète (rémission), il faut pour cela un métabloisme en bon ordre. L’état inflammatoire (IL6, TNF) provoque des anorexies, par ailleurs le cancer augmente les dépenses éngergétiques. Le patient diminue ses apports mais augmente ses besoins, il perd du poids, son albumine circulante chute et tout traitement chimiothérapique devient alors inefficace et de sucroit dans la plupart des cas toxique.