Les Marqueurs

Les principaux marqueurs

L’albumine

C’est le marqueur le plus largement utilisé; toutefois sa demi-vie d’environ 20 jours en fait un témoin tardif des états de dénutrition. Il est donc inutile de demander son dosage tous les 15 jours. Certains états s’accompagnent d’une hypoalbuminémie : syndrome néphrotique, grand âge, situations d’agression (états inflammatoires), où l’albumine fuit vers le secteur interstitiel. Dans ce dernier cas la synthèse hépatique des protéines inflammatoires : CRP, SAA, alpha 1 antitrypsine, orosmucoïde… est augmentée sous l’influence des cytokines proinflammatoires en particulier TNF-alpha, IL – 1, IL – 6, alors que la synthèse des protéines nutritionnelles est réduite. Malgré ses limites, l’albuminémie reste un bon marqueur pronostique chez l’insuffisant rénal chronique dialysé, quels que soient les mécanismes responsables de l’hypoalbuminémie.

La pre-albumine (transthyrétine) et la retinol binding protein (RBP)

Métabolisées au niveau du tubule proximal, ces protéines voient leur taux sérique majoré par l’insuffisance rénale chronique. Les demi-vies brèves de ces protéines de transport (respectivement 2 jours et 12 heures) permettent d’apprécier rapidement, chez des patients dont la fonction rénale est par ailleurs stable, l’efficacité éventuelle des thérapeutiques nutritionnelles.

La transferrine

Une carence martiale (non exceptionnelle chez le patient atteint d’insuffisance rénale chronique), un traitement par érythropoïétine et la supplémentation en fer qui l’accompagne modifient la concentration sérique de la transferrine, presque exclusivement intra-vasculaire. Elle est également abaissée au cours des syndromes inflammatoires et des situations d’agression. Ces quatre marqueurs sont les plus couramment utilisés en clinique (Tableau 1).

L’IGF-1

Ce marqueur nutritionnel est réservé à la recherche et son utilisation n’est pas encore entrée dans la pratique courante. Une concentration inférieure à 200 mg/ml suggère un état de dénutrition sous-jacent.

Le taux de cholestérol plasmatique

Il est abaissé chez les sujets dénutris dont la fonction rénale est normale. Chez les sujets insuffisants rénaux chroniques non néphrotiques, une diminution du cholestérol plasmatique s’accompagne d’une augmentation de la mortalité.

Les lymphocytes

Le nombre des lymphocytes circulants ainsi que des sous-fractions de lymphocytes T et les réactions cutanées d’hypersensibilité retardée sont bien difficiles à interpréter chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique.

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Créatininurie et 3-Méthylhistidinurie

Ces marqueurs de la masse protidique musculaire sont bien évidemment d’interprétation difficile chez l’insuffisant rénal chronique. Leur surveillance chez un même patient permet seulement de suivre l’évolution de la masse musculaire.

La baisse isolée d’un de ces marqueurs n’est pas en soi un critère fiable de dénutrition. En revanche l’évolution parallèle de plusieurs d’entre eux permet de suivre la qualité et l’efficacité de la renutrition.

III – METHODES BIOPHYSIQUES

Les méthodes biophysiques d’évaluation de la composition corporelle relèvent de la recherche. Les examens doivent être pratiqués à intervalle fixe par rapport à la dialyse.

La tomodensitomérie apprécie de façon satisfaisante la densité des organes. Elle mesure la masse maigre, la masse osseuse et la masse grasse.

La résonnance magnétique nucléaire effectue les mêmes mesures. Sa reproductibilité est bonne, de l’ordre de 93 à 97%.

La bio-impédance électrique d’un coût modéré, simple à mettre en œuvre et utilisable au lit du malade, autorise une mesure rapide et fiable des différents composants corporels. Toutefois elle devient d’interprétation difficile lorsqu’il existe des troubles de l’hydratation, ce qui est fréquemment le cas chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique évoluée.

L’absorptiométrie biphotonique permet d’apprécier le contenu minéral osseux, la masse maigre, la masse grasse, ainsi que la répartition des deux dernières. La très bonne reproductibilité des résultats assure un suivi longitudinal fiable de l’état nutritionnel des patients.

D’une façon générale, ces méthodes biophysiques ont permis l’observation d’anomalies de la composition corporelle chez 90% des patients insuffisants rénaux chroniques. Il s’agit le plus souvent d’une diminution de la masse musculaire, masquéeparfois par une augmentation de la masse grasse et de l’eau extra – cellulaire.

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